Appendikcitis

 Appendikcitis
1. Anatomi Dan Fisiologi

A.  Anatomi

Appendiks ialah suatu organ yg memiliki bentuk tabung dengan panjang sekitar 10 cm & berpangkal pada sebuah sekum. appendiks pertama kali tampak terlihat saat perkembangan embriologi pada minggu ke 8 yakni bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat proses antenatal & postnatal, pertumbuhan dari sekum yg berlebih dapat menjadi appendiks yg dapat berpindah dari medial menuju katup ileocaecal. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal & menyempit kearah ujung. Kondisi ini menjadi penyebab rendahnya insidens Apendisitis pada usia tersebut. Apendisitis memiliki lumen sempit di bagian proksimal & melebar pada bagian distal. Pada Apendisitis terdapat tiga tanea coli yg menyatu dipersambungan sekum & berguna untuk mendeteksi/mengetahui posisi appendiks. Gejala klinik Apendisitis ditentukan oleh letak dari appendiks. Posisi appendiks ialah retrocaecal ( di belakang sekum ) 65,28%, pelvic ( panggul ) 31,01 %, subcaecal ( di bawah sekum ) 2,26 %, preileal ( di depan usus halus ) 1 %, & postileal ( di belakang usus halusv) 0,4 %, seperti yang dapat terlihat pada gambar dibawah ini.

B.  Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir sekitar 1-2 ml per hari. Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen & kemudian mengalir kedalam sekum. gangguan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada proses patogenesis Apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yg dihasilkan oleh Gut Associated Lymphoid Tissue ( GALT ) yg terdapat pada sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah Imunoglobulin A ( Ig-A ). Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yakni mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah terjadinya penetrasi enterotoksin & antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi pada sistem imun tubuh disebabkan jumlah jaringan sedikit sekali apabila dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna & seluruh tubuh.

2. Definisi

Apendisitis adalah kasus gawat bedah abdomen yang paling sering terjadi.Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks vermivormis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering terjadi (Andra Safery Wijaya, yessie Marisa Putri, 2013).

Apendisitis  adalah kondisi dimana infeksi dimana terjadi infeksi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparatomi dengan menyingkirkan umbai cacing yang terinfeksi.Bila tidak dirawat, angka kematian cukup tinggi karena peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur (Anonim, 2007 dalamSugengn Jotowiyono dan Weni Kristinasari, 2010).

Apendisitis merupakan inflamasi di apendiks yang dapt terjadi tanpa penyebab yang jelas, setelah obstruksi apendiks oleh feses atau akibat terpuntirnya apendiks atau pembuluh darahya (Corwin, 2009).

Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, Arief,dkk, 2007).

3. Etiologi

Penyebab penyakit apendisitis secara pasti belum diketahui. Tetapi, terjadinya apendisitis ini umumnya karena bakteri. Selain itu, terdapat banyak faktor pencetus terjadinya penyakit ini diantaranya sumbatan lumen  apendiks, hiperplasia  jaringan  limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askaris yang dapat menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan   rendah   serat   dan   pengaruh   konstipasi terhadap timbulnya apendisitis juga merupakan faktor pencetus terjadinya penyakit ini. Konstipasi akan menaikkan   tekanan intrasekal yang berakibat  timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini mempermudah timbulnya apendisitis akut (Sjamsuhidayat, 2004).

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor prediposisi yaitu:

1. Menurut Nuzulul, tahun 2009 Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena:

a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

b. Adanya faekolit dalam lumen appendiks

c. Adanya benda asing seperti biji-bijian

d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus

3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.

4.  Tergantung pada bentuk apendiks:

a.  Appendik yang terlalu panjang

b.  Massa appendiks yang pendek

c.  Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

d.  Kelainan katup di pangkal appendiks

Appendiksitis akut local yang ditandai oleh adanya nyeri epigastrium, faktornya diantaranya:

1.      Ulserasi     pada    mukosa.

2.      Obstruksi pada kolon oleh Fekalit (feses yang mengeras)

3.      Pemberian barium

4.      Berbagai macam penyakit cacing

5.      Tumor

6.      Striktur karena Fibrosis pada dinding usus

Namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

a.      Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture.

b.      Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%

c.       Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.

d.      Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.

e.       Faktor infeksi saluran pernapasan

Setelah mendapat penyakit saluran pernapasan akut terutama epidemi influenza dan pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat.

4. Klasifikasi

.                                                                 1. Apendisitis akut

Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat berupa :

a.       Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks.

b.       Fekalit

c.       Benda asing

d.      Tumor.

Adanya obstruksi mengakibatkan cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks.

Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks.

        2.2.                                              2.  Apendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

       333.                                            3. Apendisitis kronik

Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah apendektomi.

Kriteria  mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.

4.                                                                   4. Apendissitis rekurens

Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik.

Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.

5.                                                                   5. Mukokel Apendiks

Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas.

Penderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut. Pengobatannya adalah apendiktomi.

6.                                                                   6. Tumor Apendiks

Adenokarsinoma apendiks

Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan  hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi.

7.                                                                   7. Karsinoid Apendiks

Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas.

Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan.

5.Pathway

6. Patofisiologi

Penyebab utama appendiksitis adalah obstuksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari polikel lympoid merupakan penyebab terbanyak adanya fekalit dalam lumen appendik.Adanya benda asing seperti : cacing,striktur karenan fibrosis akibat adanya peradangan sebelumnya.Sebab lain misalnya : keganasan                  (Karsinoma      Karsinoid). Obsrtuksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.

Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat,  omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan pada apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada anak-anak, kerena  omentum  lebih pendek dan apendiks lebih panjang, maka dinding  apendiks  lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang sehingga memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua, perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2000).

7. Manifestasi Klinik(Tanda dan Gejala)

Menurut Arief Mansjoer (2002), keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 – 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise dan demam yang tak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri.

Menurut Suzanne C Smeltzer dan Brenda G Bare (2002), apendisitis akut sering tampil dengan gejala yang khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat. Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan. Pada  apendiks  yang terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc.Burney yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi apendiks. Bila apendiks melingkar di belakang sekum, nyeri tekan terasa di daerah lumbal. Bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. Nyeri pada defekasi menunjukkan ujung apendiks  berada dekat  rektum. Nyeri pada saat berkemih menunjukkan bahwa ujung apendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya kekakuan pada bagian bawah otot rektus kanan dapat terjadi. Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi  kuadran  bawah kiri yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa dikuadran kanan bawah. Apabila apendiks telah ruptur, nyeri menjadi menyebar. Distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik dan kondisi pasien memburuk. Pada pasien lansia, tanda dan gejala  apendisitis  dapat sangat bervariasi. Tanda-tanda tersebut dapat sangat meragukan, menunjukkan obstruksi usus atau proses penyakit lainnya. Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai ia mengalami ruptur apendiks. Insidens perforasi pada apendiks lebih tinggi pada lansia karena banyak dari pasien-pasien ini mencari bantuan perawatan kesehatan tidak secepat pasien-pasien yang lebih muda.

Menurut Diane C. Baughman dan JiAnn C. Hackley (2000), manifestasi klinis apendisitis adalah  sebagai berikut:

1.    Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya disertai dengan demam derajat rendah, mual, dan seringkali muntah dan hilangnya nafsu makan.

2.    Pada titik Mc Burney terdapat nyeri tekan setempat karena tekanan dan sedikit kaku dari bagian bawah otot rektus kanan

3.    Nyeri alih mungkin saja ada; letak apendiks mengakibatkan sejumlah nueri tekan, spasme otot, dan konstipasi serta diare kambuhan

4.    Tanda Rovsing (dapat diketahui dengan mempalpasi kuadran kanan bawah , yang menyebabkan nyeri kuadran kiri bawah)

5.    Jika terjadi ruptur apendiks, maka nyeri akan menjadi lebih menyebar; terjadi distensi abdomen akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.

6.    Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum.

7.     Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.

8.     Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.

9.     Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis.

10.  Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi. Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.

8. Penatalaksanaan

Menurut Arief Mansjoer (2000), penatalaksanaan apendisitis adalah sebagai berikut:

          1.    Tindakan medis

a.    Observasi terhadap diagnosa

Dalam 8 – 12 jam pertama setelah timbul gejala dan tanda apendisitis, sering tidak terdiagnosa, dalam hal ini sangat penting dilakukan observasi yang cermat. Penderita dibaringkan ditempat tidur dan tidak diberi apapun melalui mulut.  Bila diperlukan maka dapat diberikan cairan aperviteral. Hindarkan pemberian narkotik jika memungkinkan, tetapi obat sedatif seperti barbitural atau penenang tidak karena merupakan kontra indikasi. Pemeriksaan abdomen dan rektum, sel darah putih dan hitung jenis di ulangi secara periodik. Perlu dilakukan foto abdomen dan thorak posisi tegak pada semua kasus apendisitis, diagnosa dapat jadi jelas dari tanda lokalisasi kuadran kanan bawah dalam waktu 24 jam setelah timbul gejala.

b.    Intubasi

Dimasukkan pipa naso gastrik preoperatif jika terjadi peritonitis atau toksitas yang menandakan bahwa ileus pasca operatif yang sangat menggangu. Pada penderita ini dilakukan aspirasi kubah lambung jika diperlukan. Penderita dibawa kekamar operasi dengan pipa tetap terpasang.

c.    Antibiotik

Pemberian antibiotik preoperatif dianjurkan pada reaksi sistematik dengan toksitas yang berat dan demam yang tinggi .

        2.      Terapi bedah

Pada apendisitis tanpa komplikasi, apendiktomi dilakukan segera setelah terkontrol ketidakseimbangan cairan dalam tubuh dan gangguan sistematik lainnya. Biasanya hanya diperlukan sedikit persiapan. Pembedahan yang direncanakan secara dini baik mempunyai  praksi mortalitas 1 % secara primer  angka morbiditas dan mortalitas penyakit ini tampaknya disebabkan oleh komplikasi ganggren dan perforasi yang terjadi akibat yang tertunda.

     3.      Terapi pasca operasi

Perlu dilakukan obstruksi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan didalam, syok hipertermia, atau gangguan  pernapasan angket sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum mulai  15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/jam.  Keesokan harinya diberikan makan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk  diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. 

4. Penanggulangan konservatif

Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita Apendisitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik

5. Pencegahan Tersier

Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi intra-abdomen.

Terapi farmakologi bagi pasien penderita apendisitis dapat dilakukan melalui  hal, yaitu :

1.      Penggunaan antibiotik

Jenis antibiotika yang digunakan pasien apendisitis akut adalah sefalosporin generasi III (sefotaksim dan seftriakson), sefalosporin generasi IV (sefpirom), metronidazol, aminoglikosida (gentamisin), penisilin (ampisilin), dan karbapenem (meropenem). Pada saat KRS antibiotika yang paling banyak digunakan adalah siprofloksasin.

2.     Analgetika
Jenis analgetika yang digunakan adalah ketorolak trometamin, metamizol Na, dan tramadol HCl. Dosis obat yang digunakan semuanya sesuai dengan pustaka dengan rute pemberian intravena dan per oral pada saat KRS

3.      Terapi Cairan

Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan perforasi. Cairan yang secara massive ke rongga peritonium harus diganti segera dengan cairan intravena, jika terbukti terjadi toxix sistemik, atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena central. Balance cairan harus diperhatikan. Cairan atau berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah di berikan bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan.

4.  Antiulser, misalnya senyawa xanthone. Anda bisa membuat ramuannya sendiri atau membeli produk yang sudah jadi dipasaran seperti Jus Manggis Xamthone Plus

5.     Antiemetika
Efektivitas obat pada kasus apendsitis akut ditunjukkan dengan penurunan leukosit, LED, dan intensitas nyeri serta tidak didapatkan infeksi luka operasi (ILO). Problem obat pada kasus apendisitis akut hanya ditemukan pada satu pasien yaitu reaksi alergi (hipersensitifitas) terhadap sefotaksim.

6.      Pembedahan Operasi Apendisitis

Apendisitis akut diobati dengan pembedahan, yaitu dengan mengangkat apendiks. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara konvensional yaitu irisan kecil di bagian perut kanan bawah, atau dengan menggunakan laparoskopi, yang membutuhkan tiga atau empat irisan kecil. Pada pembedahan, apendiks hampir selalu diangkat, bahkan jika dijumpai ternyata apendiks dalam keadaan normal. Hal ini dilakukan agar nyeri perut kanan bawah di masa akan datang tidak lagi ditujukan pada apendisitis. Pemulihan setelah operasi apendiktomi konvensional biasanya berlangsung beberapa minggu. Pasien biasanya diberikan obat pereda nyeri dan diminta untuk membatasi aktifitas fisik. Sedangkan pemulihan setelah apendiktomi dengan laparoskopi biasanya berlangsung lebih cepat, tetapi membatasi aktifitas berat tetapi diperlukan, yaitu kurang lebih 4 sampai 6 minggu setelah pembedahan.

Sebagian besar pasien yang sembuh dari apendisitis akan kembali normal seperti sedia kali. Jarang sekali pembedahan apendisitis menyebabkan berbagai kelainan yang menyebabkan pasien perlu merubah pola makan, latihan, atau gaya hidupnya.

Terapi non farmakologi bagi pasien penderita apendisitis dapat dilakukan melalui  hal, yaitu :

1. Harus pandai dan selektif dalam memilih makanan sehat

Makanan sehat akan sangat membantu penderita appendiksitis agar cepat sembuh, karena jika makananya tidak sehat, akan membuat bekteri atau kuman yang berada didalam usus buntu semakin berkembang, makanan sehat tidak perlu didapat dengan harga mahal, Anda dapat mengonsumsi buah dan sayur sebagai menu hidangan sehat setiap hari.

2. Konsumsi Air Putih Sebanyak-banyaknya

Pada penderita penyakit appendiksitis  ini pastinya akan merasakan kesakitan yakni rasa nyeri pada bagian kanan pusar, untuk mengatasi rasa nyeri tersebut dapat berikan atau memperbanyak konsumsi air putih. Usahakan minimal 2 liter setiap harinya untuk mengurangi rasa nyeri tersebut.

3. Mengatur Istirahat Cukup

Tubuh pada dasarnya juga memerlukan istirahat, hal ini juga sangat penting bagi penderita appendiksitis, karena jika tidak istirahat dengan cukup sistem imun akan terganggu, sehingga menghambat penyembuhan appendiksitis, istirahat yang baik adalah tidur, pasien dapat tidur minimal 8 jam setiap harinya, agar tubuh selalu sehat dan tidak terserang penyakit lainya.

4. Jangan Menunda Makan

Walaupun makanan yang dikonsumsi pasien didalam appendiksitis diambil sarinya oleh para cacing ataupun bakteri akan tetapi jangan lantas kita membatasi konsumsi makan, karena hal tersebut justru akan memperparah penyakit appendiksitis pasien, maka dari itu jangan sampai menunda-nunda makan.

5. Menjaga Kebersihan

Makanan yang hiegenis, akan sangat membantu proses penyembuhan penyakit usus buntu ini, karena makanan yang kotor akan membuat bakteri ataupun kuman yang terdapat pada usus semakin berkembang, maka dari itu pasien harus menjaga kebersihan makanan agar selalu higenis, selain itu perhatikan juga kebersihan tangan yang akan pasien gunakan untuk makan, karena kuman juga bisa datang dari tangan yang kotor.

9. Pemerikaan

a.Pemeriksaan Fisik

a)      Inspeksi

Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.

b)      Palpasi

Pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg (Blumberg Sign).

c)      Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika.

d)     Pemeriksaan uji psoas

Dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

e)      Pemeriksaan uji obturator

Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika.

b. Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa pada appendicitis didasarkan atas anamnesa ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.a. Gejala appendicitis ditegakkan dengan anamnesa, ada 4 hal yang penting  adalah :

a.       Nyeri mula – mula di epeigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu kemudian menjalar keperut kanan bawah.

b.      Muntah oleh karena nyeri visceral

c.       Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus.

d.      Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri.

1.  Lokalisasi

Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut,tetapi paling terasa nyeri  pada titik Mc Burney. Jika sudah infiltrat, insfeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney

2.  Test Rectal

Pada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi.

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang pada appendicitis akut dan perforasi akan terjadi leukositosis yang lebih tinggi lagi. Pemeriksaan laboratorium yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga appendicitis akut adalah pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktive (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap sebagian besar pasien biasanya ditemukan jumlah leukosit di atas 10.000 dan neutrofil diatas 75 %. Sedangkan pada pemeriksaan CRP ditemukan jumlah serum yang mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan.

b. Hb (hemoglobin) nampak normal

c. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan appendicitis infiltrat

2. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas.

3. Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan.

4. Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum. Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk kemungkinan karsinoma colon.

5. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti Apendisitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.

6.      Pemeriksaan urine

Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.

7.      Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi yang biasa dilakukan pada pasien yang diduga appendicitis akut antara lain adalah Ultrasonografi, CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonogarafi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks. Sedang pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendicalith serta perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran dari saekum.

8.      Pemeriksaan USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. 

9.      Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.

10. Pencegahan

Pencegahan pada appendiksitis yaitu dengan menurunkan resiko obstuksi dan peradangan pada lumen appendiks. Pola eliminasi klien harus dikaji,sebab obstruksi oleh fekalit dapat terjadi karena tidak ada kuatnya diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga menimbulkan resiko. Pengenalan yang cepat terhadap gejala dan tanda appendiksitis menurunkan resiko terjadinya gangren,perforasi dan peritonitis.

1.      Diet tinggi serat akan sangat membantu melancarkan aliran pergerakan makanan dalam saluran cerna sehingga tidak tertumpuk lama dan mengeras.

2.      Minum air putih minimal 8 gelas sehari dan tidak menunda buang air besar juga akan membantu kelancaran pergerakan saluran cerna secara keseluruhan.

11. Komplikasi

Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis. Faktor keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi Apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anak-anak dan orang tua.43 Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:

1.     Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum

2.     Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.

3.     Peritononitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.

12. Asuhan Keperawatan Teori

Menurut Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern dalam Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC (2011), diagnosa keperawatan pre operatif pada penderita apendisitis akut adalah sebagai berikut:

1.    Kekurangan volume cairan tubuh

2.    Hipertermi

3.    Nyeri akut

4.    Hambatan mobilitas fisik

5.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

6.    Ansietas

B.   Intervensi

Menurut Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern dalam Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC (2011), intervensi yang biasa muncul pada penderita apendisitis akut pre operatif adalah sebagai berikut:

1.    Kekurangan volume cairan tubuh         

Batasan Karakteristik

Subjektif

Haus

Objektif

a.    Perubahan status mental

b.    Penurunan turgor kulit dan lidah

c.    Penurunan pengeluaran urine

d.   Kulit dan membran mukosa kering

e.    Hematokrit meningkat

f.    Suhu tubuh meningkat

g.    Kelemahan

h.    Peningkatan frekuensi nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume dan tekanan nadi.

Faktor yang berhubungan

a.    Kehilangan volume cairan aktif

b.    Asupan cairan yang tidak adekuat

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a.    Kekurangan volume cairan akan teratasi ditandai dengan keseimbangan cairan, keseimbanangan elektrolit dan asam basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan dan cairan adekuat.

b.    Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai dibuktikan dengan :

1)   Memiliki konsentrasi urine yang normal

2)   Tidak mengalami haus abnormal

3)   Memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat

4)   Memiliki keseimbangan asupan danpengeluaran yang seimbang dalam 24 jam.

5)   Menamilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembap, mampu berkeringat.

Intervensi NIC

a.    Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan

b.    Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit, misalnya diare

c.    Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya kadar hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan berat jenis urine).

d.   Pantau status hidrasi misalnya kelembapan membran mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik.

e.    Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu

f.     Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

g.    Memberikan dan memantau cairan dan obat intravena

h.    Membantu dan menyediakan asupan makanan dan cairan dalam diet seimbang

i.     Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecendrungannya

j.     Tentukan jumlah cairan yang masuk dalm 24 jam, hitung asupan yang diinginkan sepanjang sif siang, soreh, dan malam

k.    Anjurkan melakukan higiene oral secara sering

l.      Kolaborasi pemberian terapi IV sesuai program.

2.    Hipertermi

Batasan Karakteristik

Objektif

a.    Kulit merah

b.    Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal

c.    Frekuensi napas meningkat

d.   Kejang atau konvulsi

e.    Kulit teraba hangat

f.     Takikardi

g.    Takipneu

Faktor yang Berhubungan

a.    Dehidrasi

b.    Penyakit atau trauma

c.    Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk berkeringat

d.   Pakaian yang tidka tepat

e.    Obat atau anastesia

f.     Terpajan lingkungan yang panas (jangka panjang)

g.    Aktivitas yang berlebihan

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a.    TTV dalam rentang normal

b.    Pasien akan menunjukkan termoregulasi

c.    Melaporkan tanda dan gejala dini hipertermia

d.   Menjelaskan tindakan untuk mencegah atau meminimalkan peningkatan suhu tubuh.

Intervensi NIC

a.    Pantau TTV

b.    Pantau hidrasi (misalnya turgor kulit, kelembapan membran mukosa)

c.    Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungan

d.   Regulasi suhu NIC:

Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai kebutuhan

Pantau warna kulit dan suhu

e.    Anjurkan asupan cairan oral, sedikitnya 2 liter per hari

f.     Ajarkan pasien/keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, keletihan akibat panas)

g.    Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja

h.    Berikan kompres hangat untuk mengatasi demam

i.      Kolaborasi pemberian obat antipiretik.

3.    Nyeri akut

Batasan Karakteristik

Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat

Objektif

a.    Posisi untuk menghindari nyeri

b.    Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas, tidak bertenaga sampai kaku

c.    Perubahan selera makan

d.   Perilaku ekspresif (misalnya gelisah, merintih, menangis, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang)

e.    Wajah topeng (nyeri)

f.     Perilaku menjaga atau sikap melindungi

g.    Bukti nyeri yang dapat diamati

h.    Berfokus pada diri sendiri

i.      Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur, atau tidak menentu dan menyeringai)

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a.  Memperlihatkan Pengendalian Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu ):

1)   Mengenali awitan nyeri

2)   Menggunakan tindakan pencegahan

3)   Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

b. Melaporkan Tingkat Nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut  (sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak ada):

1)   Ekspresi nyeri pada wajah

2)   Gelisah atau ketegangan otot

3)   Durasi episode nyeri

4)   Merintih dan menangis

5)   Gelisah

SKALA NYERI

Nilai	Skala Nyeri
0	Tidak nyeri
1	Seperti gatal, tersetrum / nyut-nyut
2	Seperti melilit atau terpukul
3	Seperti perih
4	Seperti keram
5	Seperti tertekan atau tergesek
6	Seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7 – 9	Sangat nyeri tetapi dapat dikontrol oleh klien dengan aktivitas yang biasa dilakukan.
10	Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol oleh klien.
Keterangan :	1 – 3    (Nyeri ringan) 4 – 6    (Nyeri sedang) 7 – 9    (Nyeri berat) 10        (Sangat nyeri)

Intervensi NIC

a.  Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan skala 0-10

b. Kaji dampak agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri  dan respon pasien

c.  Ajarkan penggunaan teknik relaksasi, imajinasi tebimbing, terapi musik, terapi bermain, distraksi, kompres hangat atau dingin sebelum, setelah, dan jika memungkinkan , selama aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain.

d. Lakukan perubahan posisi, massase [punggung dan relaksasi

e.  Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkutn aktivitas keperawatan

f.  Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui TV, radion, dan interaksi dengan pengunjung

g. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi

4.    Hambatan mobilitas fisik

Batasan Karakteristik

Objektif

a.    Penurunan waktu reaksi

b.    Kesulitan membolak-balik tubuh

c.    Dispnea saat beraktivitas

d.   Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan utnuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)

e.    Pergerakan menyentak

f.     Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

g.    Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

h.    Keterbatasan rentang pergerakan sendi

i.      Tremor yang diinduksi oleh pergerakan

j.      Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari)

k.    Melambatnya pergerakan

l.      Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi.

Faktor yang Berhubungan

a.    Perubahan metabolisme sel

b.    Indeks massa tubuh di atas persentil ke-75 sesuai usia

c.    Gangguan kognitif

d.   Kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai usia

e.    Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot

f.     Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas

g.    Keterlambatan perkembangan

h.    Ketidaknyamanan

i.      Intoleransi aktivitas dan penuruna kekuatan dan ketahanan

j.      Kaku sendi atau kontraktur

k.    Defesiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

l.      Kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial

m.  Keterbatasan ketahanan kardiovaskular

n.    Hilangnya integritas struktur tulang

o.    Medikasi

p.    Gangguan muskuloskeletal

q.    Gangguan neuromuskular

r.     Nyeri

s.     Program pembatasan pergerakan

t.     Keengganan untuk memulai pergerakan

u.    Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah

v.    Malnutrisi (umum atau selektif)

w.  Gangguan sensori persepsi

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

Memperlihatkan mobilitas yang dibuktikan dengan indikator:

Keseimbangan

Koordinasi

Performa posisi tubuh

Pergerakan sendi dan otot

Berjalan

Bergerak dengan mudah

Aktivitas Keperawatan

Tingkat 1

a.    Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

b.    Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas

c.    Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat tidur ke kursi)

d.   Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

e.    Berikan penguatan positif selama aktivitas

f.     Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

g.    Pengaturan posisi (NIC):

1)   Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas

2)   Pantau ketepatan pemasangan traksi

Tingkat 2

a.    Kaji kebutuhan belajar pasien

b.    Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan di rumah dan alat kesehatan yang tahan lama

c.    Ajarkan dan dukungpasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

d.   Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta memperthanakan kekuatan ekstremitas atas

e.    Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman

f.     Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya

g.    Instruksikan pasien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

h.    Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

i.      Berikan penguatan positif selama aktivitas

j.      Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan

k.    Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan.

Tingkat 3dan 4

a.       Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot

b.      Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien

c.       Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis

d.      Berikan penguatan positif selama aktivitas

e.       Berikan analgesik sebelum memulai latihan fisik

f.       Susun rencana yang spesifik, seperti:

1)      Tipe alat bantu

2)      Posisi pasien

3)      Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien

4)      Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien

5)      Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur)

6)      Jadwal aktivitas

g.      Pengaturan posisi (NIC):

1)      Pantau pemasangan alat traksi yang benar

2)      Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar

3)      Atur posisi dengan kesejajaran tubuh yang benar

4)      Letakkan pada posisi terapeutik

5)      Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam berdasarkan jadwal spesifik

6)      Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien

7)      Dukung latihan ROM aktif atau pasif, jika diperlukan.

5.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Batasan Karakteristik

Subjektif

a.    Kram abdomen

b.    Nyeri abdomen

c.    Menolak makan

d.   Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan

e.    Melaporkan perubahan sensasi rasa

f.     Merasa cepat kenyang setelah mengomsumsi makanan

Objektif

a.    Diare atau steatore

b.    Bising usus hiperaktif

c.    Kurangnya minat terhadap makanan

d.   Membran mukosa pucat

e.    Tonus otot buruk

f.     Menolak untuk makan

g.    Kelemahan otot untuk menelan atau mengunyah

Faktor yang Berhubungan

a.    Kesulitan mengunyah atau menelan

b.    Intoleransi makanan

c.    Faktor ekonomi

d.   Kebutuhan metabolik tinggi

e.    Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi

f.     Hilang nafsu makan

g.    Mual dan muntah

h.    Pengabaian oleh orang tua

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a.    Selera makan: Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatan

b.    Memperlihatkan status gizi yang adekuat

c.    Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet

d.   Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal

e.    Melaporkan tingkat ekergi yang adekuat.

Tujuan dan Kriteria Hasil menurut Wilkinson (2007)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: asupan makanan dan cairan adekuat, zat gizi terpenuhi, asupan cairan oral atau IV dapat terpenuhi dengan baik, serta mencapai berat badan ideal

Intervensi NIC

a.    Kaji faktor pencetus mual dan muntah

b.    Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah

c.    Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

d.   Manajemen nutrisi NIC:

1)   Ketahui makanan kesukaan pasien

2)   Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

3)   Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

4)   Timbang pasien pada interval yang tepat

e.    Ajarkan orang tua dan anak tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal

f.     Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

g.    Berikan makanan dalam porsi sedikit  tetapi sering dengan makanan yang bervariasi

h.    Membantu pasien untuk makan

i.      Kolaborasi pemberian obat antiemetik dan atau analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan.

6.    Ansietas

Batasana Karakteristik

Perilaku

a.    Penurunan produktivitas

b.    Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup

c.    Gerakan yang tidak relevan (misalnya mengeret kaki, gerakan lengan)

d.   Gelisah

e.    Memandang sekilas

f.     Insomnia

g.    Kontak mata buruk

h.    Resah

i.      Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

a.    Gelisah

b.   Kesedihan yang mendalam

c.    Distres

d.   Ketakutan

e.    Perasaan tidak adekuat

f.     Fokus pada diri sendiri

g.   Peningkatan kekhawatiran

h.   Iritabilitas

i. Gugup

j. Gembira berlebihan

k.   Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten

l. Marah

m. Menyesal

n.   Perasaan takut

o.   Ketidakpastian

p.   Khawatir

Fisiologis

a.    Wajah tegang

b.    Insomnia

c.    Peningkatan keringat

d.   Peningkatan ketegangan

e.    Terguncang

f.     Gemetar atau tremor di tangan

g.    Suara bergetar

Parasimpatis

a.    Nyeri abdomen

b.    Penurunan tekanan darah

c.    Penurunan nadi

d.   Diare

e.    Pingsan

f.     Keletihan

g.    Mual

h.    Gangguan tidur

i.      Kesemutan pada ekstremitas

j.      Sering berkemih

k.    Berkemih tidak lampias

l.      Urgensi berkemih

Simpatis

a.  Anoreksia

b.  Eksitasi kardiovaskuler

c.  Diare

d. Mulut kering

e.  Wajah kemerahan

f.   Jantung berdebar-debar

g.  Peningkatan tekanan darah

h.  Peningkatan nadi

i.    Peningkatan refleks

j.    Peningkatan pernapasan

k.  Dilatasi pupil

l.    Kesulitan bernapas

m.  Vasokontriksi superfisial

n.  Kedutan otot

o.  Kelemahan

Kognitif

a.    Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis

b.    Blocking pikiran

c.    Konfusi

d.   Penurunan lapang pandang

e.    Kesulitan untuk berkonsentrasi

f.     Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah

g.    Keterbatasan kemampuan untuk belajar

h.    Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

i.      Fokus pada diri sendiri

j.      Mudah lupa

k.    Gangguan perhatian

l.      Tenggelam dalam dunia sendiri

m.  Melamun

n.    Kecendruangan untuk menyalahkan orang lain

Faktor yang Berhubungan

a.    Terpajan toksin

b.    Hubungan keluarga/hereditas

c.    Transmisi dan penularan interpersonal

d.   Krisis situasi dan maturasi

e.    Stres

f.     Penyalahgunaan zat

g.    Ancaman kematian

h.    Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi

i.      Ancaman terhadap konsep diri

j.      Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial

k.    Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

a.    Ansietas berkurang

b.    Kemampuan untuk fokus pada stimulus tertentu

c.    Memiliki TTV dalam batas normal

d.   Meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasan

Intervensi NIC

a.    Kaji tingkat ansietas pasien

Skala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dalam penilaian kecemasan (ansetas) terdiri dari 14 item, meliputi:

1)     Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung.

2)     Merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu.

3)     Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada binatang besar.

4)     Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruk.

5)     Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi.

6)     Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari.

7)     Gejala somatik : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan otot.

8)     Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemah.

9)     Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejap.

10)     Gejala pernapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan merasa napas pendek.

11)     Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut.

12)     Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah atau impotensi.

13)     Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepala.

14)     Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat.

Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori:

0 = tidak ada gejala sama sekali

1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada

2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada

3 = berat / lebih dari ½ gejala yang ada

4 = sangat berat / semua gejala ada

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil:

1)        Skor < 14 = tidak ada kecemasan.

2)        Skor 14 - 20 = kecemasan ringan.

3)        Skor 21 – 27  = kecemasan sedang.

4)        Skor 28 – 41  = kecemasan berat.

5)        Skor 42 – 56 = panik.

b.    Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas di masa lalu

c.    Berikan informasi tentnag gejala ansietas

d.   Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan aperasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas

e.    Yakinakan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian

f.     Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi serta izinkan pasien untuk menangis

g.    Bermain dengan anak atau bawa anak ke tempat bermain anak di rumah sakit dan libatkan anak dalam permainan

h.    Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

a)    Identitas klien, Merupakan biodata klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa/ras, pendidikan, bahasa yang dipakai, pekerjaan, penghasilan dan alamat. Jenis kelamin.

b)   Keluhan utama

Keluhan utama nyeri bekas luka operasi.

c)    Riwayat penyakit sekarang

Timbul keluhan nyeri perut, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk, nyeri dirasakan pada luka bekas operasi dengan skala (0-10) dan nyeri timbul memberat ketika bergerak.

d)   Riwayat penyakit dahulu

Kebiasaan makan makanan rendah serat yang dapat menimbulkan konstipasi sehingga meningkatkan tekanan intrasekal yang menimbulkan timbulnya sumbatan fungsi appendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman folar kolon sehingga menjadi appendisitis akut.

e)    Pola – pola  fungsi  kesehatan    

1)   Pola  persepsi  dan  tata  laksana  hidup  sehat

Timbulnya  perubahan  pemeliharaan  kesehatan  karena di rawat di rumah sakit.

2)   Pola  nutrisi   dan  metabolisme 

Klien  yang  di  lakukan  anasthesi   tidak  boleh  makan  dan  minum  sebelum  flatus.

3)   Pola  eliminasi

Setelah menjalani post operasi appendiks, pasien masih menggunakan dower chateter karena masih dalam pengaruh anastesi, dan pasien akan dilatih untuk berkemih.

4)   Pola  aktivitas  dan  latihan

Adanya  keterbatasan  aktivitas  karena  kondisi  klien  yang  lemah.  Namun, setelah 6 jam pasien diharapkan pasien sudah mampu untuk bergerak miring kanan dan miring kiri dan dilanjutkan dengan duduk kemudian berjalan.  

5)   Pola  tidur  dan  istirahat

Rasa  nyeri  akibat post operasi dan  perubahan  situasi  karena  hospitalisasi dapat  mempengaruhi  pola  tidur  dan  istirahat. 

6)   Pola  kognitif  perseptual

Sistem  Penglihatan,  Pendengaran,  Pengecap,  peraba dan Penghidu  tidak  mengalami  gangguan.

7)   Pola  persepsi  dan  konsep  diri 

Klien  dapat  mengalami  cemas  karena  ketidaktahuan  tentang  perawatan  post operasi appendiks.

8)   Pola  hubungan  dan  peran 

Karena  klien  harus  menjalani  perawatan  di  rumah  sakit  maka  dapat  mempengaruhi  hubungan  dan  peran  klien  baik  dalam  keluarga  tempat  kerja  dan  masyarakat.

9)   Pola  reproduksi  seksual 

Klien tidak mengalami masalah produksi karena bekas operasi tidak ada hubungannya dengan alat reproduksi.

10)     Pola  penanggulangan  stress

Stress  dapat  dialami  klien  karena  kurang  pengetahuan  tentang  perawatan post operasi. Gali adanya  stres  pada  klien  dan  mekanisme  koping  klien  terhadap  stres  tersebut.

11)    Pola  tata  nilai  dan  kepercayaan

Adanya  dower chateter  dan nyeri post operasi  memerlukan  adaptasi  klien  dalam  menjalankan  ibadahnya . 

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa pre-tindakan

1)      Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot polos sekunder akibat infeksi gastrointestinal.

2)      Hipertermia berhubungan dengan penyakit atau trauma.

3)      Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

4)      Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

Diagnosa post-tindakan

1)      Nyeri akut berhubungan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat operasi

2)      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

3)      Defisit pengetahuan (perawatan luka post operasi) berhubungan dengan kurangnya paparan informasi mengenai perawatan luka post operasi.

3.      Rencana Tindakan

Diagnosa pre-tindakan

1.      Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan spasme otot polos sekunder akibat infeksi gastrointestinal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam diharapkan pasien dapat melakukan manajemen nyeri dengan kriteria hasil :

a.       Pasien tampak lebih tenang.

b.      Pasien dapat melakukan aktivitas ringan, seperti bermain dengan orang tua.

c.       Pasien tidak meringis kesakitan lagi.

3. Intervensi :

1.      Observasi skala nyeri pasien.

      R/ : Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan membandingkan sebelum dan sesudah dilakukan intervensi.

2.      Beri lingkungan yang nyaman.

      R/ :  Lingkungan berpengaruh terhadap keadaan nyeri pasien.

3.      Lakukan tehnik distraksi.

      R/ : Dengan mengalihkan perhatian pasien diharapkan perhatian pasien tidak terfokus pada nyeri sehingga pasien dapat memanajemen nyeri.

4.      Pantau perkembangan nyeri pasien.

      R/ : Untuk segera mengambil tindakan rujukan apabila nyeri yang dialami pasien sudah tidak dapat ditoleransi lagi.

2.      Dx 2 : Hipertermia berhubungan dengan penyakit atau trauma.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan suhu tubuh pasien dapat turun menjadi rentang normal (36,5 – 37,5­_­^o C / aksila).

Intervensi :

1.      Observasi TTV.

      R/ : Untuk membandingkan TTV sebelum dan sesudah intervensi dilakukan.

2.      Beri lingkungan yang nyaman.

      R/ : Keadaan lingkungan berpengaruh terhadap keadaan pasien.

3.      Lakukan kompres air hangat.

      R/ : Untuk mengembalikan fungsi termostat dalam keadaan normal.

4.      Ukur TTV.

      R/ : Untuk mengetahui perubahan suhu tubuh pasien.

3.      Dx 3 : Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :

a.       Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit normal, mukosa bibir tidak kering)

b.      Pasien tidak merasa haus.

c.       Pasien tampak segar.

Intervensi :

1.      Kaji tanda-tanda dehidrasi pasien.

      R/ : Untuk melihat apakah pasien mengalami tanda-tanda dehidrasi agar dapat mengetahui tindakan yang harus dilakukan.

2.      Awasi cairan masuk dan cairan keluar.

      R/ : Untuk menjaga keseimbangan volume cairan tubuh.

3.      Apabila pasien menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, berikan cairan melalui intravena.

      R/ : Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien, jangan memberi cairan per oral karena pasien yang akan dilakukan tindakan apendiktomi harus dipuasakan.

4.      Dx 4 : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x 24 jam diharapkan cemas pasien berkurang, dengan kriteria hasil :

a.       Pasien tampak tenang.

b.      Pasien kooperatif dengan tindakan keperawatan dan tindakan medis yang akan dilakukan..

Intervensi :

1.      Kaji keadaan emosi pasien.

      R/ : Dengan mengetahui keadaan pasien saat itu, jadi kita dapat menentukan tindakan dan waktu yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan.

2.      Lakukan BHSP apabila keadaan emosi pasien saat itu memungkinkan.

      R/ : Sebelum melakukan tindakan keperawatan, kita harus melaksanakan pendekatan agar tindakan keperawatan yang dilakukan lebih mudah.

3.      Eksplorasi perasaan pasien.

      R/ : Untuk menggali lebih jauh apa yang dirasakan pasien.

4.      Biarkan pasien mengungkap perasaannya.

      R/ : Agar emosi pasien dapat tersalurkan sehingga pasien merasa lebih tenang.

5.      Berikan feed back positif dan berikan support kepada pasien.

      R/ : Agar pasien merasa nyaman dan merasa ada yang mendukungnya.

            Diagnosa post-tindakan

1.      Dx 1 : Nyeri akut berhubungan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat operasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan nyeri yang dialami pasien berkurang dengan kriteria hasil :

a.       Pasien tidak meringis.

b.      Pasien tampak tenang.

c.       Pasien dapat melakukan aktivitas ringan, seperti bermain dengan orang tua.

Intervensi :

1.      Observasi skala nyeri pasien.

      R/ : Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien dan membandingkan sebelum dan sesudah dilakukan intervensi.

2.      Beri lingkungan yang nyaman.

      R/ : Lingkungan berpengaruh terhadap keadaan nyeri pasien.

3.      Lakukan tehnik distraksi.

      R/ : Dengan mengalihkan perhatian pasien diharapkan perhatian pasien tidak terfokus pada nyeri sehingga pasien dapat memanajemen nyeri.

4.      Beri analgetik

      R/ : Untuk mengurangi nyeri pasien.

2.      Dx 2 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam diharapkan luka pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, lubor, tumor, perubahan fungsi)

Intervensi :

1.      Kaji tanda-tanda infeksi pada pasien.

      R/ : Untuk melihat apakah ada tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, lubor, tumor, dan perubahan fungsi), pus, jaringan nekrotik.

2.      Lakukan perawatan luka.

      R/ : Ganti balutan agar luka post-op tetap kering.

3.      Jaga luka agar tetap steril.

      R/ : Untuk menghindari perkembangan bakteri pada luka.

4.      Informasikan kepada keluagra pasien untuk tidak membuka balutan luka, menjaga luka agar tetap kering.

      R/ : Luka yang lembab menyebabkan infeksi karena bakteri dapat berkembang.

5.      Berikan salep betadine di atas luka pasien.

      R/ : Untuk mencegah infeksi pada luka.

3.      Dx 3 : defisit pengetahuan (perawatan luka post operasi) berhubungan dengan kurangnya paparan informasi mengenai perawatan luka post operasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan tingkat pengetahuan orang tua pasien tentang perawatan luka dapat meningkat.

Intervensi :

1.      Kaji tingkat pengetahuan orang tua pasien.

      R/ menentukan cara penyampaian informasi kepada keluarga pasien.

2.      Lakukan BHSP.

      R/ mempermudah perawat dalam melakukan tindakan keperawatan.

3.      Berikan penjelasan mengenai perawatan luka kepada orang tua pasien.

      R/ memberikan penjelasan kepada orang tua pasien.

4.      Berikan kesempatan kepada orang tua pasien untuk mengungkapkan perasaannya.

      R/ memberikan kesempatan kepada orang tua pasien untuk mengungkap kesulitan yang dihadapi.

5.      Evaluasi tingkat pengetahuan pasien.

      R/ untuk mengetahui keberhasilan intervensi.

4.    Implementasi

Implementasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

a.      PRE OPERASI

(1) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada appendik.

(a) Tujuan : Nyeri hilang atau terkontrol

(b) Kriteria hasil : Pasien rileks, mampu tidur atau istirahat dengan baik, nadi 80 – 84 x/menit, pasien tidak mengeluh nyeri dan tidak meringis, skala nyeri ringan ( 1 – 3) dari 10 skala nyeri.

(c) Tindakan keperawatan

·       Observasi nyeri dengan tehnik PQRST ( Provoking Quality Region Saverity dan Timing )

Rasional : Perubahan karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya perubahan pada appendik misal terjadi abses atau peritonitis, dengan demikian dapat segera dilakukan evaluasi medik dan intervensi yang tepat.

·       Pertahankan tirah baring dengan posisi semi fowler dengan lutut fleksi

Rasional : Posisi semi fowler dengan lutut fleksi mengurang kontraksi otot – otot abdominal sehingga mengurangi tekanan pada abdomen yang nantinya dapat mengurangi sensasi nyeri.

·       Ajarkan dan anjurkan penggunaan tehnik distraksi dan relaksasi

Rasional : Tehnik distraksi mampu mengurangi fokus terhadap nyeri dan mengalihkan fokus terhadap hal – hal lain diluar sensasi nyeri sehingga mengurangi sensasi nyeri yang dirasakan, tehnik relaksasi membantu mengurangi kontraksi otot –otot sehingga menjadi lebih rileks dan akan mengurangi sensasi nyeri yang dirasakan.

·       Delegatif dalam memberikan analgetik sesuai indikasi

Rasional : agen analgetik mampu mengurangi sensitifitas dari saraf – saraf penerima rangsangan dan beberapa analgetika juga dapat mengurangi efektifitas pengantaran rangsang dari neurotransmiter, sehingga rangsangan nyeri yang diterima oleh corteks cerebri sebagai penerima rangsangan lebih lemah dan sensasi nyeri yang dirasakan juga lebih ringan.

(2) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab dan perawatan.

(a) Tujuan : Ansietas terkontrol

(b) Kriteria hasil : Pasien menggunakan mekanisme koping yang efektif dalam mengatasi ansietasnya, pasien tidak cemas dan menunjukkan perasaan rileks.

(c) Tindakan keperawatan

·         Observasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan non verbal

Rasional : Tingkat ansietas akan mempengaruhi penerimaan dan kooperatifitas terhadap tindakan yang diberikan sehingga perlu diketahui karena pada tingkat ansietas tertentu berbeda tehnik penanganannya.

·         Berikan informasi tentang penyakit pasien

Rasional : Mengetahui apa yang terjadi dan penyelesaiannya akan membantu mengurangi ansietas.

·         Berikan kesempatan bertanya pada pasien

Rasional : Pertanyaan – pertanyaan dari pasien dapat menjadi tolak ukur tingkat pemahaman pasien terhadap penjelasan yang telah diberikan.

·         Libatkan keluarga dalam perawatan pasien

Rasional : Orang terdekat lebih dipercaya pasien dan dapat memotivasi pasien untuk dapat mengikuti perawatan dan akan meningkatkan kooperatifitas pasien.

(3) Risiko sepsis berhubungan dengan sisi masuknya microorganisme skunder.

(a) Tujuan : Komplikasi sepsis tidak terjadi.

(b) Kriteria hasil : Tanda – tanda infeksi tidak ada, tidak ada manifestasi peritonitis.

(c) Tindakan keperawatan

·         Observasi tanda – tanda vital tiap 6 jam

Rasional : Tanda tanda vital terutama peningkatan suhu dapat menjadi indikator terjadinya perforasi atau infeksi yang lebih luas.

·         Informasikan kepada dokter segera dan siapkan pembedahan sesuai program bila manifestasi perforasi terjadi

Rasional : Pembedahan segera diperlukan untuk appendik ruptur, isi usus keluar ke dalam rongga peritoneal bila appendik ruptur dapat mencetuskan peritonitis.

·         Pertahankan puasa, delegatif pemberian therapi cairan parenteral sesuai dengan program pra pembedahan

Rasional : Penghentian masukan makanan dan cairan per oral sebelum pembedahan mengurangi risiko muntah dan aspirasi bila telah dilakukan anastesi.

b. INTRA OPERASI

(1) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan efek anestesi (vasokontriksi).

(a) Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung

(b) Kriteria hasil : Tekanan darah dalam batas normal, tidak terjadi hipotensi.

(c) Rencana tindakan :

·         Pantau atau catat kecenderungan frekuensi jantung dan tekanan darah khususnya terjadinya hipotensi.

Rasional : Hipotensi dapat terjadi akibat kekurangan cairan dan vasokontriksi pembuluh darah.

·         Catat suhu kulit atau warna dan kualitas atau kesamaan nadi perifer.

Rasional : kulit hangat, merah muda dan nadi kuat indikator curah jantung adekuat.

·         Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan oksigenisasi maksimal, menurunkan kerja jantung.

·         Kolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit dan obat sesuai indikasi.

Rasional : kebutuhan pasien terpenuhi tergantung tipe pembedahan.

(2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efek anestesi (relaksasi otot – otot diafragma).

(a) Tujuan : Pola nafas efektif

(b) Kriteria hasil : pola nafas normal (18 – 20 x/menit)/efektif, tidak terjadi sianosis atau tanda – tanda hipoksia

(c) Rencana tindakan :

·         Pertahankan jalan udara pasien

Rasional : Mencegah obstruksi jalan nafas

·         Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan pasien

Rasional : Memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan.

·         Pantau TTV secara terus menerus

Rasional : Meningkatnya pernafasan, takikardi, bradhikardi, menunjukkan kemungkinan hipoksia

·         Posisikan pasien pada posisi yang sesuai dengan jenis pembedahan dan anestesi

Rasional : Posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru dan menurunkan tekanan pada diafragma

·         Observasi fungsi otot terutama otot pernafasan

Rasional : Obat anestesi dalam proses pembedahan dapat menimbulkan relaksasi pada otot pernafasan.

(3) Risiko injuri berhubungan dengan proses pembedahan (penggunaan alat cauther).

(a) Tujuan : Cedera tidak terjadi

(b) Kriteria hasil : Meningkatkan keamanan dan menggunakan sumber – sumber secara tepat

(c) Rencana tindakan :

·         Antisipasi gerakan jalur dan mendukung posisi pasien yang tepat

Rasional : Mencegah tegangan atau dislokalisasi

·         Pastikan keamanan elektrikal dan alat – alat yang dipergunakan selama prosedur operasi

Rasional : pemeriksaan alat – alat elektrik secara periodik penting dilakukan untuk keamanan pasien dan tindakan operasi

·         Lindungi sekitar kulit dan anatomi yang sesuai menggunakan handuk basah, spon dan penghentian pendarahan

Rasional : mencegah kerusakan integritas kulit dan beri batasan perlukaan anatomi pada area operasi

·         Berikan petunjuk yang sederhana dan singkat pada pasien yang sadar

Rasional : membantu pasien dalam memahami prosedur yang dilakukan sehingga mengurangi resiko cedera.

c.      POST OPERASI

(1) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan akibat efek anastesi post appendektomy.

(a) Tujuan : Pasien dapat beraktifitas secara mandiri

(b) Kriteria hasil : Pasien dapat beraktifitas dan memenuhi ADL secara mandiri, menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dengan toleransi aktifitas.

c) Tindakan keperawatan

 Observasi tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas

Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas menjadi suatu pertimbangan dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien.

 Anjurkan pasien melakukan aktifitas secara mandiri

Rasional : meningkatkan kemampuan pasien dalam beraktifitas secara mandiri sampai tingkat normal dan menumbuhkan rasa semangat untuk beraktifitas.

 Dekatkan alat – alat dan keperluan pasien sehingga mudah dicapai

Rasional : penempatan alat – alat yang mudah dijangkau membantu melatih pasien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan mengurangi resiko cedera.

 Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya seminimal mungkin

Rasional : dengan bantuan yang minimal pasien akan berusaha untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan melatih pasien untuk bergerak.

(2) Nyeri akut berhubungan dengan post operasi appendectomy

(a) Tujuan : Nyeri berkurang

(b) Kriteria hasil : Melaporkan nyeri terkontrol , tampak rileks dan mampu istirahat dengan tepat

(c) Tindakan keperawatan

         Dorong pasien untuk melaporkan nyeri

Rasional : Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada memint

         Catat petunjuk non-verbal mislanya gelisah, menolak untuk bergerak , berhati – hati dengan abdomen.

Rasional : Bahasa tubuh / non-verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dapat digunakan sebagi petunjuk verbal untuk mengidentifikasi nyeri.

   Kaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik ( sakal 0-10 ) selidiki dan laporkan perubahan nyeri yang tepat

Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat ,kemajuan penyembuhan.

(3) Risiko infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen. 

(a) Tujuan : Tidak ada tanda dan gejala infeksi

(b) Kriteria hasil : Pasien bebas dari tanda dan gejaala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

(c) Tindakan keperawatan :

         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien.

Rasional : Dengan mencuci tangan dapat meminimalisasi penyebaran sekunder kuman infeksi.

         Berikan perawatan pada kulit daerah post operasi

Rasional : Dengan dilakukannya perawatan luka prinsip steril dapat mencegah terjadinya risiko atau pajanan dari bakteri pathogen.

         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Rasional :  Hangat, kemerahan adalah tanda dini gejala infeksi. Maka pasien dan keluarga haruslah berhati – hati dalam melakukan perawatan luka di rumah agar tidak terjadi risiko infeksi pada luka post operasi.

bertahap.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Preoperasi

 (1)   Nyeri akut berhubungan dengan reaksi peradangan pada appendik.

 (2) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab dan perawatan.

(3) Resiko komplikasi sepsis berhubungan dengan sisi masuknya micro organisme skunder

b) Intra operasi

(1) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan efek anestesi (vasodilatasi)

(2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efek anestesi (melemahkan otot – otot diafragma)

(3) Resiko injuri berhubungan dengan proses pembedahan (penggunaan alat cauther)

c) Post operasi

(1) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan akibat efek anastesi post appendektomy.

(2) Nyeri akut berhubungan dengan post operasi appendectomy

(3) Risiko infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen.

C.    RENCANA KEPERAWATAN

a.      PRE OPERASI

(1) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada appendik.

(a) Tujuan : Nyeri hilang atau terkontrol

(b) Kriteria hasil : Pasien rileks, mampu tidur atau istirahat dengan baik, nadi 80 – 84 x/menit, pasien tidak mengeluh nyeri dan tidak meringis, skala nyeri ringan ( 1 – 3) dari 10 skala nyeri.

(c) Tindakan keperawatan

 Observasi nyeri dengan tehnik PQRST ( Provoking Quality Region Saverity dan Timing )

Rasional : Perubahan karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya perubahan pada appendik misal terjadi abses atau peritonitis, dengan demikian dapat segera dilakukan evaluasi medik dan intervensi yang tepat.

 Pertahankan tirah baring dengan posisi semi fowler dengan lutut fleksi

Rasional : Posisi semi fowler dengan lutut fleksi mengurang kontraksi otot – otot abdominal sehingga mengurangi tekanan pada abdomen yang nantinya dapat mengurangi sensasi nyeri.

 Ajarkan dan anjurkan penggunaan tehnik distraksi dan relaksasi

Rasional : Tehnik distraksi mampu mengurangi fokus terhadap nyeri dan mengalihkan fokus terhadap hal – hal lain diluar sensasi nyeri sehingga mengurangi sensasi nyeri yang dirasakan, tehnik relaksasi membantu mengurangi kontraksi otot –otot sehingga menjadi lebih rileks dan akan mengurangi sensasi nyeri yang dirasakan.

 Delegatif dalam memberikan analgetik sesuai indikasi

Rasional : agen analgetik mampu mengurangi sensitifitas dari saraf – saraf penerima rangsangan dan beberapa analgetika juga dapat mengurangi efektifitas pengantaran rangsang dari neurotransmiter, sehingga rangsangan nyeri yang diterima oleh corteks cerebri sebagai penerima rangsangan lebih lemah dan sensasi nyeri yang dirasakan juga lebih ringan.

(2) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, penyebab dan perawatan.

(a) Tujuan : Ansietas terkontrol

(b) Kriteria hasil : Pasien menggunakan mekanisme koping yang efektif dalam mengatasi ansietasnya, pasien tidak cemas dan menunjukkan perasaan rileks.

(c) Tindakan keperawatan

 Observasi tingkat ansietas, catat respon verbal dan non verbal

Rasional : Tingkat ansietas akan mempengaruhi penerimaan dan kooperatifitas terhadap tindakan yang diberikan sehingga perlu diketahui karena pada tingkat ansietas tertentu berbeda tehnik penanganannya.

 Berikan informasi tentang penyakit pasien

Rasional : Mengetahui apa yang terjadi dan penyelesaiannya akan membantu mengurangi ansietas.

   Berikan kesempatan bertanya pada pasien

Rasional : Pertanyaan – pertanyaan dari pasien dapat menjadi tolak ukur tingkat pemahaman pasien terhadap penjelasan yang telah diberikan.

 Libatkan keluarga dalam perawatan pasien

Rasional : Orang terdekat lebih dipercaya pasien dan dapat memotivasi pasien untuk dapat mengikuti perawatan dan akan meningkatkan kooperatifitas pasien.

(3) Risiko sepsis berhubungan dengan sisi masuknya microorganisme skunder.

(a) Tujuan : Komplikasi sepsis tidak terjadi.

(b) Kriteria hasil : Tanda – tanda infeksi tidak ada, tidak ada manifestasi peritonitis.

(c) Tindakan keperawatan

 Observasi tanda – tanda vital tiap 6 jam

Rasional : Tanda tanda vital terutama peningkatan suhu dapat menjadi indikator terjadinya perforasi atau infeksi yang lebih luas.

 Informasikan kepada dokter segera dan siapkan pembedahan sesuai program bila manifestasi perforasi terjadi

Rasional : Pembedahan segera diperlukan untuk appendik ruptur, isi usus keluar ke dalam rongga peritoneal bila appendik ruptur dapat mencetuskan peritonitis.

 Pertahankan puasa, delegatif pemberian therapi cairan parenteral sesuai dengan program pra pembedahan

Rasional : Penghentian masukan makanan dan cairan per oral sebelum pembedahan mengurangi risiko muntah dan aspirasi bila telah dilakukan anastesi.

b. INTRA OPERASI

(1) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan efek anestesi (vasokontriksi).

(a) Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung

(b) Kriteria hasil : Tekanan darah dalam batas normal, tidak terjadi hipotensi.

(c) Rencana tindakan :

 Pantau atau catat kecenderungan frekuensi jantung dan tekanan darah khususnya terjadinya hipotensi.

Rasional : Hipotensi dapat terjadi akibat kekurangan cairan dan vasokontriksi pembuluh darah.

 Catat suhu kulit atau warna dan kualitas atau kesamaan nadi perifer.

Rasional : kulit hangat, merah muda dan nadi kuat indikator curah jantung adekuat.

 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan oksigenisasi maksimal, menurunkan kerja jantung.

 Kolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit dan obat sesuai indikasi.

Rasional : kebutuhan pasien terpenuhi tergantung tipe pembedahan.

(2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efek anestesi (relaksasi otot – otot diafragma).

(a) Tujuan : Pola nafas efektif

(b) Kriteria hasil : pola nafas normal (18 – 20 x/menit)/efektif, tidak terjadi sianosis atau tanda – tanda hipoksia

(c) Rencana tindakan :

 Pertahankan jalan udara pasien

Rasional : Mencegah obstruksi jalan nafas

 Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan pasien

Rasional : Memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukan.

 Pantau TTV secara terus menerus

Rasional : Meningkatnya pernafasan, takikardi, bradhikardi, menunjukkan kemungkinan hipoksia

 Posisikan pasien pada posisi yang sesuai dengan jenis pembedahan dan anestesi

Rasional : Posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru dan menurunkan tekanan pada diafragma

 Observasi fungsi otot terutama otot pernafasan

Rasional : Obat anestesi dalam proses pembedahan dapat menimbulkan relaksasi pada otot pernafasan.

(3) Risiko injuri berhubungan dengan proses pembedahan (penggunaan alat cauther).

(a) Tujuan : Cedera tidak terjadi

(b) Kriteria hasil : Meningkatkan keamanan dan menggunakan sumber – sumber secara tepat

(c) Rencana tindakan :

 Antisipasi gerakan jalur dan mendukung posisi pasien yang tepat

Rasional : Mencegah tegangan atau dislokalisasi

 Pastikan keamanan elektrikal dan alat – alat yang dipergunakan selama prosedur operasi

Rasional : pemeriksaan alat – alat elektrik secara periodik penting dilakukan untuk keamanan pasien dan tindakan operasi

 Lindungi sekitar kulit dan anatomi yang sesuai menggunakan handuk basah, spon dan penghentian pendarahan

Rasional : mencegah kerusakan integritas kulit dan beri batasan perlukaan anatomi pada area operasi

 Berikan petunjuk yang sederhana dan singkat pada pasien yang sadar

Rasional : membantu pasien dalam memahami prosedur yang dilakukan sehingga mengurangi resiko cedera

c.      POST OPERASI

(1) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan akibat efek anastesi post appendektomy.

(a) Tujuan : Pasien dapat beraktifitas secara mandiri

(b) Kriteria hasil : Pasien dapat beraktifitas dan memenuhi ADL secara mandiri, menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dengan toleransi aktifitas.

(c) Tindakan keperawatan

·         Observasi tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas

Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam beraktifitas menjadi suatu pertimbangan dalam membantu memenuhi kebutuhan pasien.

·         Anjurkan pasien melakukan aktifitas secara mandiri

Rasional : meningkatkan kemampuan pasien dalam beraktifitas secara mandiri sampai tingkat normal dan menumbuhkan rasa semangat untuk beraktifitas.

·         Dekatkan alat – alat dan keperluan pasien sehingga mudah dicapai

Rasional : penempatan alat – alat yang mudah dijangkau membantu melatih pasien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan mengurangi resiko cedera.

·         Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya seminimal mungkin

Rasional : dengan bantuan yang minimal pasien akan berusaha untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan melatih pasien untuk bergerak.

(2) Nyeri akut berhubungan dengan post operasi appendectomy

(a) Tujuan : Nyeri berkurang

(b) Kriteria hasil : Melaporkan nyeri terkontrol , tampak rileks dan mampu istirahat dengan tepat

(c) Tindakan keperawatan

·         Dorong pasien untuk melaporkan nyeri

Rasional : Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada memint

·         Catat petunjuk non-verbal mislanya gelisah, menolak untuk bergerak , berhati – hati dengan abdomen.

Rasional : Bahasa tubuh / non-verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dapat digunakan sebagi petunjuk verbal untuk mengidentifikasi nyeri.

·         Kaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik ( sakal 0-10 ) selidiki dan laporkan perubahan nyeri yang tepat

Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat ,kemajuan penyembuhan.

(3) Risiko infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen. 

(a) Tujuan : Tidak ada tanda dan gejala infeksi

(b) Kriteria hasil : Pasien bebas dari tanda dan gejaala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

(c) Tindakan keperawatan :

·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien.

Rasional : Dengan mencuci tangan dapat meminimalisasi penyebaran sekunder kuman infeksi.

·         Berikan perawatan pada kulit daerah post operasi

Rasional : Dengan dilakukannya perawatan luka prinsip steril dapat mencegah terjadinya risiko atau pajanan dari bakteri pathogen.

·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Rasional :  Hangat, kemerahan adalah tanda dini gejala infeksi. Maka pasien dan keluarga haruslah berhati – hati dalam melakukan perawatan luka di rumah agar tidak terjadi risiko infeksi pada luka post operasi.

5.        Evaluasi

Diagnosa pre-tindakan

1.    Pasien dapat melakukan manajemen nyeri

2.    Suhu tubuh pasien dapat turun menjadi rentang normal (36,5 – 37,5­_­^o C / aksila).

3.    Kebutuhan cairan pasien dapat terpenuhi

4.    Cemas pasien berkurang

Diagnosa post-tindakan

1.    Nyeri yang dialami pasien berkurang

2.    Luka pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, lubor, tumor, perubahan fungsi)

3.    Tingkat pengetahuan orang tua pasien tentang perawatan luka dapat meningkat.

Daftar Pustaka

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC.

Mansjoer A,. dkk. 2012. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M dan Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil Noc. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran

Brunner & Suddarth. 2008. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Guyton & Hall. 2003. Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta : EGC

Price, A. Sylvia. 2006. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedomanan Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.EGC:Jakarta

Huda Nurarif Amin, Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Edisi Revisi Jilid 2. MediaAction: Yogyakarta

Andra Safery Wijaya, yessie Marisa Putri, 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.